国家医保局：增设商业健康保险创新药目录，拓宽创新药支付渠道

　　

　　国家医保局自2018年成立以来，持续深化医保药品目录管理改革，在坚持“保基本”的基础上，以前所未有的力度支持创新药发展。7轮调整，累计将149种创新药纳入医保目录。临床用药结构发生巨大变化，新药好药的可及性明显增加，医保基金保障绩效显著提升。监测表明，截至2025年5月，医保基金对协议期内谈判药品累计支付4100亿元，带动相关药品销售超6000亿元。

　　近年，创新药热潮涌现，新药新技术层出不穷。同时，创新药领域同质化竞争加剧、创新药企业价格期待与医保支付能力尚有落差、多元支付的潜力尚有待激发等问题也亟待解决。

　　国家医保局介绍，

　　其次是构建创新药多元支付体系，拓宽创新药的支付渠道。一方面坚持常态化调整医保目录，将符合条件的创新药以合理的价格纳入医保药品目录，另一方面增设商业健康保险创新药目录，充分发挥多层次医疗保障体系功能，提高创新药多元支付能力。同时采取有力措施，鼓励创新药“走出去”，积极开拓全球市场。

　　此外是助力提高创新药的可及性，解决创新药使用的后顾之忧。在挂网、入院、支付、配备等各个环节提出切实可行的政策措施，鼓励合理使用创新药，提升药物可及性。

　　明确基本医保的保障边界

　　基本医保和商业健康保险都是我国多层次医疗保障体系的重要组成部分。

　　在上述发布会中，国家医保局医药服务管理司司长黄心宇向

　　黄心宇还指出，有近10亿人参加居民医保，人均筹资仅1070元，其中约2/3仍来自于各级财政补助，因此必须牢牢把握“保基本”定位。

　　“随着当前医药技术的发展和医疗服务水平提升，确有一小部分临床效果显著、创新程度高的药品因超出基本医保保障能力，暂时无法纳入保障范围。”黄心宇坦言。

　　近年，我国商业保险呈快速增长态势。

　　黄心宇介绍，2024年我国商业健康险原保险保费收入达9773亿元，同比增长8.2%，资金规模已接近当年居民医保筹资总水平。但与城乡居民基本医保超过95%的资金使用率相比，商业健康保险在保障水平和保障效能上还有较大发展空间。

　　为此，2025年政府工作报告和相关文件均要求完善医保目录调整机制，制定出台商业健康保险创新药品目录，更好满足人民群众多层次用药保障需求。商业健康保险创新药目录是

　　国家医保局认为，建立商保创新药目录将有利于进一步明确基本医保保障边界，给商业健康保险留出更多发展空间；有利于发挥基本医保在数据、专家、管理、政策等方面的优势，为商业健康保险提供公共服务；有利于整合基本医保和商业健康保险资金，形成共同保障人民群众健康的合力，也为创新药发展提供更加充足的经济支撑。

　　黄心宇表示，国家医保局将做好医保药品目录和商保创新药目录的衔接，为商保创新药目录药品提供稳定的出口，更好地稳定企业预期，进一步提高药品可及性。

　　从制定程序上看，黄心宇介绍，商保创新药目录由国家医保局组织制定，国家医保局将充分发挥医保目录调整专家优势、减轻医药企业多头申报的事务性负担，考虑与医保目录同时申报、同步调整，程序基本一致。企业可自主申报纳入医保目录或纳入商保创新药目录，也可同时申报两者。

　　黄心宇强调，与医保目录调整的不同点在于，商保创新药目录将充分尊重商业健康保险公司的市场主体地位，在方案制定、专家评审、价格协商等各环节，保险公司、行业专家等将充分参与的机制。商业健康保险专家对药品是否进入商保创新药目录以及价格协商具有重要决策权。

　　“商保创新药目录是一项新生事物，需要在实践中进一步探索完善，初期考虑稳妥起步，后续根据医药技术进步、临床需求变化、商业健康保险发展等因素实行动态调整。”黄心宇表示。

　　健全“1+3+N“多层次医疗保障体系

　　

　　黄心宇介绍，国家医保局正加快推进健全“1+3+N“多层次医疗保障体系。其中，“1”即构建全国统一的医保信息平台和以医保大数据为核心的医保基础设施及服务能力，为多层次医疗保障体系建立健全提供信息化、数智化支撑。

　　“3”即完善基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重梯次减负的基本医疗保障制度体系，全面提升医保三重保障效能。

　　“N”即引导商业健康保险、慈善捐赠、工会互助等其他保障力量发挥作用，推动他们与基本医保错位发展，形成协同，更好发挥补充保障作用。

　　在此基础上，针对商业健康保险发展过程中面临的一些难点问题，黄心宇指出，医保和商保将在以下几个方面做好协同，共同支撑创新药的发展。

　　首先是保障范围协同，探索支持商业健康保险与基本医保错位发展，以建立商业健康保险创新药目录为切入点，进一步明确基本医保的保障边界，支持商业健康保险在保障能力上与基本医保进一步衔接和协同，形成保障合力。

　　其次是数据协同，在确保数据安全和保护隐私的基础上，探索推进医保数据赋能商保，加快推进医保数据在商业健康保险领域的应用，支持商保快速核保理赔，支持开发更多商业健康保险产品，实现从“保健康人”到“保人健康”的转变。

　　再者是结算协同，探索推动基本医保和商业健康保险同步结算，通过共享数据，实现购买相应商保的患者在医疗机构端同步结算，信息多走路，患者少跑腿。对于商保创新药目录药品给予“三除外”支持，即不纳入基本医保自费率指标、不纳入集采中选可替代品种监测、相关商业健康保险保障范围内的创新药应用病例可不纳入按病种付费范围，为商业健康保险扩大保障范围、优化服务提供支撑。

　　此外是监管协同，充分共享医保智能监管平台和监管能力，逐步实现医保商保协同监管，保障商业健康保险资金的合理使用，确保平稳运行。